FICHE
D’INSCRIPTION AUX STAGES
Nom… ………………………………Prénom(s)……………………..……
Date et lieu de naissance…………………………………………………..
Sexe…………………………………..Profession………………………….
Adresse…………………………………...…………………………………
………………………………………………………………………….........
Tél. ……………………......................Email………………………………..
Je voudrais m’inscrire pour un
stage dans le domaine de…………………….…………………
Pour une durée de …………………………… à partir du ……/……/…….au....…/……./…….
Établissement fréquenté:...................................................................................................................
Formation suivie :…...……………………………………………………………………………...
Durée de la formation.......................................Diplôme
préparé…………………………………
Décrivez succinctement vos
objectifs de stage
……………………………………………………......…………………………………………………………………………………………………………......………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….
Comment avez-vous découvert
l’association Midjo-Togo ?.........................................................
............................................................................................................................................................
Fait à …………………….. , le …../…../…….
Signature
FICHE
D’INSCRIPTION A UN ATELIER OU MISSION
Nom…….……………………………Prénom(s)……………………..…………
Date et lieu
de naissance……………………………………………...…………
Sexe…………………………………..Profession…………………...……….….
Adresse…………………………………...…………………...…………………
………………………………………………………………………….................
Tél. ……………………......................Email………………………………..…...
Personne à
prévenir en cas d’urgence :………………………………………………………...………
Chantiers
choisis par ordre de préférences :
Code
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Localité
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Type de
chantier
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Activité
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Période
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Les
camps chantiers se déroulent du lundi au vendredi et les week-ends sont réservés
aux excusions.
Comment
comprenez-vous le service volontaire et l’échange culturel ? ........................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Comment
avez-vous découvert l’association Midjo-Togo ? ...............................................................
....................................................................................................................................................................
Outre
la réalisation du projet choisi, quels sont les objectifs que vous souhaitez
atteindre durant votre séjour ? ..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Si
vous faites parti d’une autre association, pensez-vous qu’un partenariat est
possible entre cette association et Midjo-Togo ? .........................................................................................................
Si
vous souhaitez réaliser un projet à moyen ou long terme en Afrique décrivez le
succinctement ....................................................................................................................................................................
Fait à … ……………………….. , le …../…../…..
Signature